DIABETE E CUTE

Il diabete mellito è spesso associato a manifestazioni cutanee: si calcola che circa un terzo dei pazienti diabetici vada incontro a malattie dermatologiche di un certo rilievo. In medicina generale l'esame della cute di un paziente diabetico può fornire informazioni utili e facilmente accessibili sullo stato del compenso della malattia diabetica.

Le alterazioni cutanee potrebbero quindi anche essere usate come valutazione indiretta dello stato metabolico del paziente corrente o passato.

Vi sono manifestazioni cutanee correlate ad un grave scompenso del metabolismo inter- medio, come infezioni e xantomatosi e manifestazioni correlate alle complicanze degene-rative croniche (Tab. 1).

Tabella 1

INFEZIONI

Le infezioni da lieviti (Candida Albicans) sono molto frequenti e caratteristiche e spesso sono la manifesta-zione d'esordio della malattia. Oltre alle abituali localizzazioni alle grandi pieghe (sotto-mammarie e inguinali) sono molto frequenti le localizzazioni genitali (balanopostiti e vulvovaginiti). Figure 1, 2, 3.

I diabetici sono anche più esposti alle infezioni da der- matofiti e dai più' comuni batteri piogeni (Streptococchi e Stafilococchi): di fronte a foruncolosi o erisipele a ten-denza fortemente necrotizzante bisogna sempre so- 
       spettare un diabete mellito. Particolarmente temibili sono le infezioni da Pseudomonas Aeruginosa, frequentemente localizzate all'alluce o agli spazi interdigitali e simulanti una più banale epidermofizia. Sempre utile risulta in questi casi un tampone cutaneo.  

Fig. 1 Candidiasi sottomammaria 

                             Fig.2 Balanopostite da Candida Albicans                                                                                     Fig. 3 Vulvovaginite da Candida Albicans

XANTOMI ERUTTIVI

Piuttosto rari da vedere, sono un segno di diabete non controllato; le caratteristiche papule rosso-giallastre compaiono improvvisamente e a gittate. Le sedi preferite sono gomiti, glutei, ginocchia, dorso). Fig. 4.

Fig. 4 Xantomi papulo-eruttivi

Manifestazioni dermatologiche correlate alla MICROANGIOPATIA

Ø      DERMOPATIA DIABETICA (macchie pretibiali)

Si manifesta con la comparsa di chiazze pigmentarie a livello pretibiale. Compaiono in circa il 15% dei diabetici e sono un'espressione cutanea della microangiopatia. In Oltre la metà dei casi la microangiopatia interessa anche altri organi (retinopatia, nefropatia, polineuropatia). Il colorito è rosso-brunastro e le lesioni sono leggermente atrofiche e depresse. Asintomatiche hanno un decorso recidivante e tendono alla risoluzione spontanea senza reliquati cicatriziali nel giro di 1-2 anni.

Fig. 5 Dermopatia diabetica

Ø      Eritema (rubeosi facciale)  

  Eritema del viso che induce un colorito roseo-pesca. La patoge-nesi sembra dipendere da un ingorgo venoso a livello delle venule post-capillari, secondario all'aumentata viscosità ematica riscontrata nel diabete specie se scompensato (Fig. 6).

Fig. 6  Rubeosi facciale

Ø      Scleredema dei diabetici

Simile ma da non confondere con lo scleredema degli adulti secondario ad infezioni streptococciche, influenzali o morbillose o presente in corso di mieloma. E' correlato alla durata della malattia e alla presenza di microangiopatia; si presenta sotto forma di indurimento della cute e del sottocute della parte superiore del dorso, del collo e delle braccia. La superficie cutanea assume un aspetto a buccia d'arancia.

Istologicamente si evidenzia un ispessimento delle fibre collagene associato ad abbondanti depositi di mucopolisaccaridi acidi (acido jaluronico) nel derma.

Fig. 7 Scleredema dei diabetici

Necrosi (complicanze gangrenose delle estremità'),  

Espressione della macro-angiopatia diabetica (Arteriopatia obliterante).

Figg. 8 e 9 Necrosi delle estremità

Lesioni bollose

Rare. Gli elementi bollosi compaiono senza rapporto con fattori esogeni e sono asintomatici. Possono comparire al dorso delle mani, alle dita, alle gambe e ai piedi. Le bolle sono di grandi dimensioni e guariscono senza esiti cicatriziali. Sono colpiti soprattutto pazienti diabetici anziani con scadente controllo metabolico e generalmente coesistono altre complicanze diabetiche. Le lesioni scompaiono dopo che il diabete è stato compensato. Istologicamente le bolle sono intraepidermiche o subepidermiche. Non vi sono segni di acantolisi. Nella diagnosi differenziale occorre tenere presenti le malattie bollose autoimmunitarie (pemfigo e pemfigoide bolloso).

Fig. 10  Bolle diabetiche

Necrobiosi lipoidica diabeticorum

                          Fig. 11 Necrobiosi lipoidica                  Fig. 12  Necrobiosi lipoidica

E' associata spesso, ma non sempre, al diabete mellito; le lesioni sono molto caratteristiche e si presentano sotto forma di placche nettamente circoscritte di colore rosso-bruno-giallastro localizzate alla regione antero-laterale delle gambe. Colpisce l'1% dei diabetici; più dei 2/3 dei soggetti con necrobiosi lipoidica ha un diabete mellito o per lo meno un'alterata tolleranza glucidica. Il rapporto femmine/maschi è 3:1; per lo più compare in soggetti con una lunga storia di malattia, solitamente comparsa in età giovanile. L'eziologia è sconosciuta. Spesso l'insorgenza è favorita da un traumatismo; le placche sono asintomatiche ed evolvono lentamente, aumentando di dimensioni in modo centrifugo e persistendo per anni. A volte possono ulcerarsi guarendo con esiti cicatriziali atrofici e depressi. La diagnosi differenziale si pone con il granuloma anulare, che spesso coesiste con la necro-biosi, e la sarcoidosi. La gravità non è correlata al diabete ed il controllo del diabete non influisce sul  decorso della dermatosi. Il danno estetico può diventare notevole e preoccupare il paziente. La terapia si basa sull'applicazione di steroidi topici, spesso in occlusione. Utile anche, per arrestare la progressione della malattia, l'iniezione intralesionale di triamcinolone.

Un altro sintomo che frequentemente affligge i diabetici è il prurito, che assume le caratteristiche di un prurito diffuso sine materia; la causa verosimilmente è da ricercare nella xerosi cutanea secondaria all'atrofia delle ghiandole sebacee conseguente alla macroangiopatia. Il prurito non si correla alla malattia diabetica e non risente dell'eventuale miglioramento del compenso metabolico. Il trattamento è spesso insoddisfacente e si basa sull'uso di emollienti topici e antiistaminici per os.

La comparsa di anidrosi soprattutto a livello dei piedi e' invece un sintomo di neuropatia autonomica.

Piede diabetico

Per piede diabetico si intende la comparsa di ulcere neuropatiche da pressione che spesso vanno incontro a fenomeni di sovrinfezione a livello della pianta del piede fig. 11.

Il 70% dei diabetici di età superiore a 60 anni risulta affetto da una polineuropatia sensitiva, motoria e autonomica. I disturbi dell'innervazione determinano un'errata ripartizione del carico del peso corporeo sull'arcata  Fig. 13 Piede diabetico                  plantare, che, associata alla secchezza cutanea da anidrosi secondaria alla  neuropatia autonomica favorisce la formazione di callosità plan-tari. La perdita della sensibilità dolorifica e termica aumenta il rischio per i pazienti di procurarsi inavvertitamente  lesioni cutanee in seguito a minimi traumatismi o ad alterata distribuzione del carico. La concomitanza di disturbi circolatori (micro- e macroangiopatia) e la situazione metabolica favoriscono superinfezioni che ostacolano la guarigione della perdita di sostanza. Si formano così delle ulcere profonde, non dolenti, circondate da  bordi callosi (mal perforante). Una non rara complicanza è la gangrena diabetica che porta spesso ad amputazione. A questo riguardo molta importanza assume la profilassi e l'esame del piede andrebbe periodicamente eseguito da parte di chi segue il paziente.

Occasionalmente i traumi non percepiti durante la deambulazione possono provocare delle fratture alle ossa dei piedi che portano ad una deformità del piede stesso (piede di Charcot).

Fig. 14 Piede di Charcot

Malattie cutanee più frequentemente riscontrabili nei diabetici

Vi sono altre malattie dermatologiche, che pur non essendo peculiari del diabete mellito compaiono più frequentemente nei diabetici rispetto alla popolazione normale. Tra queste meritano una segnalazione il granuloma anulare (fig. 11, dermatite cronica ad ezio-patogenesi sconosciuta, a disposizione pressoché ubiquitaria, molto simile macroscopi-camente alla necrobiosi lipoidica cui spesso si associa), la vitiligine (che si riscontra in quasi il 5% dei pazienti con diabete di tipo 2), l'acanthosis nigricans (fig.12, ispessimento diffuso e vellutato associato ad iperpigmentazione alle ascelle e in altre pieghe del corpo) e la malattia di Kyrle (fig. 13, caratterizzata da papule follicolari e parafollicolari).

                  Fig. 15 granuloma anulare                                                                Fig. 16 Achantosis nigricans                     

  Fig. 17 M. di Kyrle 

Calcifilassi              

  A questo gruppo di malattie può aggiungersi anche la calcifilassi. E' un tipo particolare di arteriosclerosi, che non va confusa con l'aterosclerosi, caratterizzata da calcificazioni focali della tonaca media delle arterie di piccolo e medio calibro, specialmente degli arti inferiori e superiori e delle arterie del distretto genitale in entrambi i sessi. Denominata anche sclerosi di Monckenberg, colpisce soggetti di entrambi i sessi oltre i 50 anni. Nei diabetici può assumere caratteri di notevole gravità con fenomeni necrotici a carico della cute. Il reperto radiologico è molto caratteristico (aspetto a binario delle arterie interessate). Le alterazioni della media di per sé non provocano un restringimento del lume e hanno pochi effetti sulla circolazione; tuttavia a livello delle estremità inferiori in pazienti anziani e/o diabetici si associa spesso  aterosclerosi determinando gravi fenomeni occlusivi. Si manifesta con gravi fenomeni ulcerativi con scarsa tendenza alla guarigione e scarsa sensibilità alla terapia.

  Fig. 18 Calcifilassi 

Vi sono infine anche delle lesioni cutanee indotte dalla terapia del diabete, come  le lipodistrofie da insulina.

Altri marker cutanei del diabete

Ø      Ispessimento del derma (mani e dita delle mani)

Ø      Cute e unghie gialle (alluci)

Fig. 19 Unghie gialle

Cenni eziopatogenetici

Numerose ipotesi sono state formulate per spiegare a livello eziopatogenetico le modificazioni cutanee indotte dalla malattia diabetica.

L'attacco del glucosio alle proteine può determinare importanti effetti sulla struttura e sulla funzione delle proteine stesse e può spiegare le manifestazioni cliniche della malattia.

Ø       E' stato suggerito che l'aumento dei legami all'interno del collageno nei pazienti diabetici sia responsabile del fatto che la cute dei diabetici sia generalmente più spessa di quella dei soggetti non diabetici.

Ø       La glicosilazione estrema di molecole a lunga emivita, come il collageno dermico, potrebbe spiegare la colorazione giallastra assunta dalla cute e dalle unghie.

Ø       L'aumentata viscosità del sangue dovuta alla rigidità delle membrane di parete dei globuli rossi provoca un ingorgo delle venule post-capillari nel derma papillare e potrebbe rendere conto dell'eritema del viso o dell'eritema periungueale.

Bibliografia:

v      Dermatologia e Medicina Interna di  V. Voigtlaender e D. Maassen Ed. Micarelli 1997

v      Internet Textbook od Dermatology

http://telemedicine.org/stamfor1.htmhttp://telemedicine.org/stamfor1.htm

v      Atlante di Dermatologia Clinica di T.B. Fitzpatrick Ed. mcGraw-Hill 1997

v      Braun Falco et al. Dermatology  Springer Verlag 1991

Le figg. 1, 7 sono tratte da Dermatologia e Medicina Interna di  V. Voigtlaender e D. Maassen Ed. Micarelli 1997

Le figg. 2, 3, 4, 5, 9, 11, 13, 16, 17, 18 sono tratte da Atlante di Dermatologia Clinica di T.B. Fitzpatrick Ed. mcGraw-Hill 1997

Le figg. 6, 8, 10, 12, 13, 15 sono osservazioni personali

Le figg. 14, 19 sono tratte da Internet Textbook od Dermatology