Perché oggi conta di più la pressione sistolica

Per molti anni la valutazione dell’ipertensione si è concentrata soprattutto sulla pressione diastolica, ritenuta un buon indicatore delle resistenze periferiche e quindi del rischio di ipertrofia ventricolare sinistra e danno d’organo. Negli ultimi decenni, però, la ricerca ha ribaltato questo paradigma: nelle principali linee guida internazionali (ESC/ESH, ACC/AHA, NICE) la pressione sistolica è oggi il determinante prognostico principale, soprattutto oltre i 50 anni.

1. Dalle resistenze periferiche alla rigidità arteriosa

Le analisi longitudinali del Framingham Heart Study hanno mostrato che, nei soggetti >50 anni, la pressione sistolica è un predittore molto più forte di ictus, infarto e mortalità cardiovascolare rispetto alla diastolica. Con l’età aumenta la rigidità delle grandi arterie, in particolare dell’aorta: la pressione sistolica e la pressione pulsata crescono, mentre la diastolica tende a stabilizzarsi o addirittura a ridursi.

2. I grandi trial sull’ipertensione sistolica isolata

SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)

Pazienti >60 anni con ipertensione sistolica isolata (PAS 160–219 mmHg). Il trattamento anti-ipertensivo ha determinato:

• −36% di ictus;
• −27% di eventi cardiovascolari maggiori;
• −13% di mortalità totale.

Per la prima volta si dimostrava in modo chiaro che ridurre la sistolica isolata negli anziani produce un beneficio clinicamente rilevante.

Studi Syst-Eur e Syst-China

Trial successivi (Syst-Eur, Syst-China) su popolazioni simili hanno confermato una riduzione di ictus intorno al 40% e una marcata riduzione di eventi cardiovascolari maggiori, consolidando il ruolo della sistolica come target prioritario nel paziente anziano.

3. HOT Trial: i limiti dell’inseguire la diastolica

L’Hypertension Optimal Treatment (HOT) Trial aveva l’obiettivo di definire il valore “ottimale” di pressione diastolica. I risultati hanno mostrato che una riduzione aggressiva della diastolica (<80 mmHg) non comportava vantaggi significativi nella maggior parte dei pazienti, ad eccezione dei diabetici. La riduzione del rischio cardiovascolare risultava legata soprattutto al calo della pressione sistolica, mettendo in discussione il vecchio dogma secondo cui “la minima è quella che conta”.

4. Rigidità arteriosa e pressione pulsata

Numerosi studi sulla Pulse Wave Velocity e sulla funzione aortica hanno evidenziato che la rigidità arteriosa è un potente predittore indipendente di mortalità cardiovascolare. La pressione sistolica e la pressione pulsata riflettono meglio questo fenomeno strutturale rispetto alla diastolica, che diventa meno sensibile in età avanzata.

In altre parole:

• nel giovane prevale il ruolo delle resistenze periferiche;
• nell’adulto-anziano domina la rigidità arteriosa, e con essa la sistolica.

5. Dalle linee guida JNC 7 a SPRINT

Le linee guida JNC 7 (2003) sanciscono in modo esplicito che, negli adulti oltre i 50 anni, una pressione sistolica >140 mmHg è un fattore di rischio più importante della diastolica. Successivamente, lo studio SPRINT ha confrontato un target di sistolica <140 mmHg con un target intensivo <120 mmHg in pazienti ad alto rischio:

• −25% di eventi cardiovascolari;
• −27% di mortalità totale.

Ancora una volta, il beneficio è legato al controllo più stretto della sistolica, non della diastolica.

6. Implicazioni pratiche per la clinica

• Target centrato sulla sistolica: nella maggior parte dei pazienti adulti si mira a PAS 120–129 mmHg (compatibilmente con tolleranza e comorbilità); negli anziani fragili sono accettabili valori 130–139.
• Attenzione alla “J-curve” diastolica: diastolica troppo bassa (<70 mmHg), soprattutto in coronaropatici, può associarsi a aumentato rischio di eventi ischemici.
• Ipertensione sistolica isolata: va trattata anche in presenza di diastolica normale, perché altamente aterogena.
• Automisurazione e ABPM: indispensabili per una corretta classificazione (white coat, masked hypertension) e per un monitoraggio affidabile del controllo pressorio.

Messaggio chiave

Il passaggio dalla centralità della diastolica a quella della sistolica è frutto di decenni di studi epidemiologici e trial clinici. Oggi, nella pratica clinica, ciò si traduce in un approccio in cui:

• la pressione sistolica è il principale target terapeutico nell’adulto e nell’anziano;
• la diastolica viene considerata con maggiore cautela, evitando riduzioni eccessive nei pazienti coronaropatici;
• l’ipertensione sistolica isolata non va mai sottovalutata.

Una gestione moderna dell’ipertensione richiede quindi di “guardare prima alla massima”, senza dimenticare il contesto clinico generale e il profilo di rischio del singolo paziente.

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