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AGGIORNAMENTO TERAPIA DEL DIABETE MELLITO TIPO 2
(Versione revisionata e ampliata per il Club del giovedì)
Versione short (Pillola)
- Nel diabete tipo 2 c’è perdita precoce della fase rapida di secrezione insulinica,
insulino-resistenza e progressivo calo della massa beta-cellulare.
- Metformina resta il farmaco “storico” di riferimento, ma oggi non è obbligatoria
come primissima scelta se il paziente ha cardiopatia, nefropatia o scompenso.
- Le sulfaniluree sono efficaci ma danno ipoglicemie e aumento di peso:
il loro uso è molto più limitato rispetto al passato.
- Gli inibitori DPP-4 (gliptine) sono moderatamente efficaci, ben tollerati
e neutrali sul peso, ideali in anziani e fragili.
- Gli agonisti GLP-1 (liraglutide, semaglutide, dulaglutide, tirzepatide) abbassano
la glicemia, favoriscono la perdita di peso e proteggono cuore e rene.
- Gli SGLT2-inibitori (empagliflozin, dapagliflozin, ecc.) riducono il rischio
di ospedalizzazione per scompenso e rallentano il danno renale.
- In presenza di cardiopatia, nefropatia o scompenso, le linee guida
pongono GLP-1 agonisti e SGLT2-inibitori in prima linea.
- L’insulina basale si aggiunge quando la sola terapia orale non basta più;
lo schema basal–bolus riproduce la secrezione fisiologica.
- La perdita di peso (soprattutto >15%) può portare, in alcuni casi,
alla remissione del diabete tipo 2.
- Lo stile di vita (alimentazione, attività fisica, sonno) resta un pilastro
della terapia, anche nell’era dei nuovi farmaci.
Nota per il lettore
Questa scheda è pensata come piccolo aggiornamento pratico per il medico di medicina generale,
con un occhio alle linee guida ADA/EASD 2024–2025 e alle nuove classi di farmaci
(GLP-1 agonisti, SGLT2-inibitori, tirzepatide).
1. Patogenesi del diabete mellito tipo 2
Il diabete mellito di tipo 2, soprattutto nelle fasi iniziali, si caratterizza per:
- Perdita della fase precoce di secrezione insulinica;
- Insulino-resistenza periferica e epatica;
- Progressiva riduzione della massa delle cellule beta-pancreatiche.
Con il progredire della malattia si instaura anche un difetto della secrezione tardiva,
che porta nel tempo alla necessità di terapia insulinica (insulino-dipendenza).
2. Terapia insulinica
Insuline basali
- Glargine U100 (Lantus), Glargine U300 (Toujeo),
- Detemir (Levemir),
- Degludec (Tresiba).
Si tratta di insuline basali a lunga durata d’azione che “mimano” la secrezione insulinica continua.
Degludec e Glargine U300 hanno un profilo particolarmente piatto, con minor rischio di ipoglicemia.
Schema BASAL: ipoglicemizzanti orali + insulina basale (una iniezione al giorno, di solito la sera)
quando la sola terapia orale non è più sufficiente a mantenere un buon controllo.
Insuline prandiali
- Analoghi rapidi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid), glulisina (Apidra);
- Analoghi ultrarapidi: Fiasp, Lyumjev.
Vengono somministrate ai pasti.
Schema BASAL–BOLUS: insulina rapida ai tre pasti principali + insulina basale
per riprodurre il più fedelmente possibile la fisiologica secrezione insulinica.
3. Ipoglicemizzanti orali “storici”
Biguanidi
Metformina è stata ed è ancora il farmaco di riferimento quando non vi sono
controindicazioni (insufficienza renale cronica avanzata, acidosi, ecc.).
- Riduce la produzione epatica di glucosio;
- Migliora la sensibilità insulinica periferica;
- Va assunta dopo i pasti (per ridurre gli effetti gastrointestinali).
Oggi, nelle linee guida più recenti, la metformina non è più obbligatoria come
prima scelta: se il paziente ha cardiopatia, nefropatia o scompenso cardiaco,
si può iniziare direttamente con SGLT2-inibitori o agonisti GLP-1.
Sulfaniluree
Stimolano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta:
- Rischio significativo di ipoglicemie;
- Aumento di peso;
- “Durabilità” limitata (efficacia che tende a ridursi dopo 2–3 anni).
Oggi il loro uso è molto più limitato. Se necessario, si preferiscono
gliclazide MR o glimepiride, evitando glibenclamide soprattutto negli anziani.
Glinidi
Secretagoghi a breve durata d’azione (es. repaglinide): utili in passato in pazienti
con orari dei pasti molto irregolari. Attualmente sono quasi scomparsi dalla
pratica clinica quotidiana.
4. Modulatori incretinici
Inibitori DPP-4 (gliptine) – via orale
Inibiscono l’enzima DPP-4, prolungando l’azione delle incretine endogene (GLP-1 e GIP).
Hanno un effetto moderato sulla glicemia, ma un profilo di sicurezza molto buono.
Principali farmaci:
- Sitagliptin (Januvia);
- Vildagliptin (Galvus);
- Saxagliptin (Onglyza);
- Linagliptin (Tradjenta) – non richiede aggiustamento di dose in caso di IRC.
Caratteristiche:
- Basso rischio di ipoglicemia;
- Neutrali sul peso (in genere non fanno aumentare di peso);
- Molto utili in anziani e pazienti fragili.
Agonisti del recettore GLP-1 – via iniettiva
Potenti ipoglicemizzanti, con diversi vantaggi extra-glicemici:
- Basso rischio di ipoglicemia (agiscono solo quando la glicemia è elevata);
- Importante effetto anoressizzante e di perdita di peso;
- Benefici cardiovascolari e renali documentati per alcune molecole.
Principali farmaci:
- Liraglutide (Victoza);
- Exenatide (Byetta, Bydureon);
- Semaglutide (Ozempic, iniettivo; Rybelsus, orale);
- Dulaglutide (Trulicity);
- Tirzepatide (Mounjaro), agonista duale GIP/GLP-1 di nuova generazione.
Possono essere usati anche in monoterapia se la metformina è controindicata.
Non vanno mai associati agli inibitori DPP-4.
5. Inibitori SGLT2 (gliflozine)
Agiscono a livello renale inibendo il co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2
nel tubulo prossimale:
- Riduzione del riassorbimento di glucosio;
- Aumento della glicosuria;
- Riduzione della glicemia in maniera insulino-indipendente.
Farmaci disponibili:
- Empagliflozin (Jardiance);
- Dapagliflozin (Forxiga);
- Canagliflozin (Invokana).
Benefici extra-glicemici (fondamentali nelle linee guida attuali):
- Riduzione della mortalità cardiovascolare;
- Riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco;
- Protezione renale (riduzione albuminuria e rallentamento del declino del filtrato glomerulare).
Effetti collaterali:
- Infezioni micotiche genitali e urinarie;
- Disidratazione (soprattutto negli anziani, se non ben idratati);
- Rara chetoacidosi “euglicemica” (da conoscere e sospettare nei casi atipici).
6. Algoritmo terapeutico moderno (ADA/EASD 2024–2025)
La scelta della terapia non si basa più solo sui valori di glicemia/HbA1c,
ma soprattutto sul profilo clinico del paziente.
Prima scelta in presenza di:
- Cardiopatia aterosclerotica: agonisti GLP-1 e/o SGLT2-inibitori;
- Scompenso cardiaco: SGLT2-inibitori;
- Nefropatia diabetica: SGLT2-inibitori;
- Obesità marcata: agonisti GLP-1 o tirzepatide.
In assenza di comorbidità rilevanti:
Metformina resta la prima opzione, seguita da GLP-1 agonisti o SGLT2 in caso di controllo non ottimale
o necessità di perdita di peso.
Le sulfaniluree sono oggi una terza-quarta linea, da usare con prudenza,
soprattutto negli anziani.
7. Ruolo terapeutico della perdita di peso
La riduzione ponderale è diventata un vero e proprio “bersaglio terapeutico”:
- Perdita di peso del 5–10%: miglioramento significativo di glicemia e HbA1c;
- Perdita >15% (ottenibile con farmaci come semaglutide o tirzepatide):
in alcuni casi si può arrivare alla remissione del diabete tipo 2.
8. Conclusioni
La gestione del diabete mellito di tipo 2 sta cambiando rapidamente. Accanto a metformina e insulina,
oggi abbiamo classi di farmaci (GLP-1 agonisti, SGLT2-inibitori, tirzepatide) che non solo riducono la glicemia,
ma proteggono cuore e rene e aiutano a ridurre il peso corporeo.
Per il medico di medicina generale questo significa:
- Pensare sempre al profilo globale del paziente (cardiologico, renale, peso);
- Usare la metformina dove indicata, ma non sentirsi obbligati a usarla per forza come primissima scelta
in tutti i pazienti;
- Ricordare che perdita di peso, attività fisica e stile di vita restano una parte fondamentale della terapia,
anche nell’era dei nuovi farmaci.
Scheda a solo scopo informativo e di aggiornamento. Non sostituisce le linee guida ufficiali né le note
prescrittive vigenti.
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